Эндопротезирование крупных суставов
Александр Борисович Орлов
- в недавнем прошлом: заведующий отделением травматологии Первой Градской больницы им.Н.И.Пирогова, заведующий центральным травматолого – ортопедическим отделением ФГУЗ КБ № 86 ФМБА России, главный внештатный специалист – травматолог ФМБА России, ассистент кафедры травматологии и ортопедии ИПК ФМБА России, врач высшей квалификационной категории;
- ныне – травматолог-ортопед клиники РеалМедик, г. Жуковский
Введение
Сей труд является попыткой изложить мои представления о проблеме эндопротезирования крупных суставов на современном этапе, поделиться итогами без малого тридцатилетней «варки» в этой «кухне» (при общем стаже врача ортопеда – травматолога - 33 года), постоянных занятий с врачами, курсантами, обучения (теоретического и практического) врачей и операционных сестёр на бескрайних просторах нашей Родины (ареал от Калининграда (Прибалтика) до Анадыря (Чукотка)).
Так же, не скрою, подвигла меня, несмотря на врождённую природную леность и отвращение ко всякого рода научной работе, на сей титанический труд, сложившаяся на сегодняшний день у многих врачей, очень вредная и глубоко порочная, по моему убеждению, тенденция в подходе к решению проблемы оперативного лечения остеоартрозов крупных суставов.
Хочу сказать, что всё изложенное – только моё личное мнение, не претендующее на звание Абсолютной Истины и статус научной работы. Хотите, соглашайтесь, хотите - нет, но в бескрайнем ортопедическом болоте я сижу на своей небольшой кочке, вцепившись в её редкий и малокалорийный мох зубами и лапками, я квакаю так как считаю нужным.
Опять же, задача научить оперировать здесь не ставится. Научиться оперировать по написанному невозможно!
Адресуется широкому кругу читателей, особенно пациентам с проблемами, касающимися больных суставов, травматологам – ортопедам поликлинического звена и тех стационаров, где об эндопротезировании знают только понаслышке. Коллегам, активно оперирующим – мой искренний реcпект и уважение. Может, что и почерпнёте, а нет, то я к корифеям без претензий. Если кому пойдёт на пользу, буду только рад.
С благодарностью! Автор.
«Заклинал и Вотан
Заговор он ведал:
От полома кости,
От потока крови,
От вывиха членов-
Склейся кость с костью,
Слейся кровь с кровью,
К суставу сустав
Как слепленный, пристань»
Второе Мерзебургское
заклинание (Германия, Х век н.э.)
Выше сказанное является отрывком второго по древности известного средневекового светского письменного художественного произведения (первым, логично, является «Первое Мерзербургское заклинание», посвящённое не менее, особенно по тем временам, важной проблеме освобождения из вражеского плена).
Как видно, и в те стародавние времена вопросы конгруэнтности суставных поверхностей и безотказной работы суставов занимали не последнее место в мыслях передовых представителей человеческого социума.
Хотя, надо сказать, это немного удивительно, учитывая тогдашнюю небольшую продолжительность жизни, причём продолжительность активной жизни равнялась продолжительности жизни вообще (потерял физическую форму - либо умер с голоду, ежели смерд, либо проломили башку тяжёлым тупым предметом в бою или на турнире, если представитель благородного сословия).
За прошедшие тысячу с хвостиком лет, в силу ряда причин, продолжительность жизни значительно возросла, взаимоотношения между людьми несколько «устаканились», появились социальные программы, то есть граждане стали доживать до тех лет, когда проблемы с суставами постепенно заняли доминирующие позиции в их мироощущении.
Из всех суставов человеческого скелета, как известно, наиболее крупными являются тазобедренный и коленный. В плане качества жизни приоритет, безусловно, за тазобедренным.
Поясняю, хоть это и очевидно. При полном отсутствии функции в коленном суставе человек может, самое главное, ходить с полной опорой. К хромоте привыкают, на косые взгляды окружающих в наше, в общем-то, толерантное время, быстро перестают обращать внимание, и жизнь продолжает течь в привычном русле.
Тазобедренный – совсем другая песня! Попробуйте пожить с негнущейся в этом суставе ногой… Не встать, ни сесть. Унитазом и транспортом не воспользуешься, с личной, интимной жизнью – вообще засада (особенно у представительниц прекрасного пола). А если проблема с обоими суставами? Вешайся!
Нельзя сказать, что во все времена люди не пытались тем или иным оперативным способом вмешаться в естественный дегенеративно – дистрофический процесс. Не буду утомлять вас экскурсом в историю.
Революция произошла в середине прошлого века, когда практически одновременно в СССР, Великобритании и Швейцарии величайшими ортопедами всех времён и народов К.М. Сивашом, сэром Д. Чанли и М.Е. Мюллером были созданы возможные к имплантации и более - менее длительной эксплуатации, т.е. реально действующие, тотальные эндопротезы тазобедренных суставов. Гениальность их изобретения выражается ещё и в том, что сами базовые имплантаты были изобретены ещё во-о-он когда, и до сих пор они – (ВАУ!) – конкурентоспособны, а попытки их модернизации и усовершенствования продолжаются по сегодняшний день, и будут продолжаться до того момента, пока не научатся выращивать новыё человеческие суставы в «пробирках». Горе тому изобретателю! Все оперирующие ортопеды – травматологи вкупе с фирмами – производителями эндопротезов, чтобы не встать в очередь за бесплатным супом, абсолютно добровольно отдадут львиную часть своих доходов и наймут армию киллеров для ликвидации новоявленного Асклепия, причём ликвидации мучительной, показательной и примерной, дабы до скончания времён никому никогда подобная вредная ересь в голову не приходила (Салман Рушди в кустах нервно курит!).
Теперь плавно перейдём к главному.
ГЛАВА № 1 «ЗАЧЕМ?»
(предупреждаю, что речь будет идти только о тазобедренном суставе, хотя принципы лечения коленного - очень похожи).
При всей своей кажущейся простоте «Зачем?» – это краеугольный камень колоссального здания эндопротезирования. Убери его и всё! Строение рассыплется.
Как известно видов патологий крупных суставов всего два. Первый – заболевания, второй – травмы и их последствия.
С травмами на сегодняшний день всё предельно просто - «замена» тазобедренного сустава показана всем больным старше 60 лет, со свежим переломом шейки бедренной кости, особенно при аддукционном, субкапитальном его характере. Абсолютным показанием служат застарелые (больше 2-х недель с момента травмы), а так же несросшиеся переломы шейки бедра и асептические некрозы головки бедренной кости.
Поясняю. Каждое действие, особенно связанное с инвазией в организм пациента должно быть предельно осмысленным.
Остеосинтез перелома шейки бедренной кости имеет смысл только в случае обоснованного ожидания сращения перелома и не менее обоснованного ожидания возможности больного дожить до этого сращения. К примеру, пациент – сравнительно молодой человек, перелом у него – благоприятный (абдукционный, неразобщённый, вколоченный), остеопороза нет, физическое состояние больного позволяет в довольно длительном послеоперационном периоде ходить без опоры на прооперированную конечность с помощью костылей - Ура! Бог вам на встречу, господа! Дерзайте! Я мысленно с вами (не забудьте – чем скорее, тем лучше, один пропущенный день – минус 10% шансов на сращение).
Теперь уберём хотя бы один из вышеперечисленных факторов… Всё становится очень кисло. Шансы на сращение минимальны – зачем мучить бабушку?
Читатель: А если у пожилой больной, рентгенологически, перелом «благоприятный» в плане прогноза для консолидации, может, имеет смысл попытаться обойтись остеосинтезом?
Автор: Во первых, слово «попытаться» звучит немного странно, особенно по отношению к живому человеку. Вы гарантируете, что больной в послеоперационном периоде сможет ходить без опоры на прооперированную ногу, т.е. фактически – на руках?
Читатель: Ну-у-у…
Автор: Вы сами себе ответили. Не один из существующих на современном этапе видов остеосинтеза перелома шейки бедренной кости не рассчитан на полную нагрузку на оперированную конечность. Пациент наступает на ногу - смещение отломков - миграция (перелом) фиксатора(-ов) - фиксатор(-ры) начинают работать как распорка, препятствующая сближению отломков и их компрессии - несращение перелома - ложный сустав с инородным(-ми) телом(-ами) в роли которых выступает(-ют) фисатор(-ры) или его (их) фрагменты. В итоге выраженный болевой синдром, сгибательно – приводящая контрактура, неподвижность больного, обострение сопутствующей соматической патологии. В лучшем случае повторная операция – удаление фиксатора и, не ранее чем через полгода, при отсутствии гнойных или воспалительных осложнений в области повторной операции и противопоказаний со стороны внутренних органов – все-таки эндопротезирование многострадального сустава. В худшем – сами понимаете…
Читатель: А если пациент (-ка) из-за состояния здоровья не подлежит тотальному эндопротезированию?
Автор: Значит он, (она) не подлежит вообще никакому оперативному лечению! Возвращаемся в начало главы – «Зачем???». Восхитительно! Какой я мо-ло-дец! Все смотрите- под местной анестезией, за полчаса прооперировал больную! Какая прелестная картинка на рентгенограмме! Как сопоставлены отломки! Как правильно подобран и установлен фиксатор и т.д. и т. п. И что? В наш век электронно-оптических преобразователей, рентгеннегативных операционных столов со всевозможными ортопедическими приставками, широчайшим ассортиментом всевозможных фиксаторов послеоперационной рентгенологической «картинкой» никого не удивишь (если только в «другую» сторону – со знаком «минус»). В итоге лежит несчастный больной в кровати и постепенно угасает от гипостатических изменений внутренних органов и неминуемого обострения множественных сопутствующих возрастных заболеваний, изначально и послуживших причиной отказа от эндопротезирования.
Теперь коротко и максимально серьёзно. Шейка бедренной кости практически лишена иннервации. Болевой синдром связан с реакцией окружающих мягких тканей и резко возрастает со временем из-за очень быстро возникающей приводяще – сгибательной контрактуры. Алгоритм налицо. Больной вначале лежит, при относительно невыраженном болевом синдроме из-за того, что ему «положено» лежать – ПЕРЕЛОМ!!! Лежать комфортнее в вынужденном положении (подушечка под колено). Затем, вследствие вышесказанного, больной лежит из-за постепенно возрастающей боли. Возникает «порочный круг» разорвать который практически невозможно. И, даже, если врач падёт под осадой родственников и произведёт на свой страх и риск эндопротезирование, то результат очень плачевный. Все потуги выливаются в полукалеку с эндопротезом, который не может этот имплантант эксплуатировать. Нога согнута, приведена, еле достаёт кончиками пальцев до пола… «Картина маслом!»/Д.М. Гоцман/. Грустно? Сложно? Безнадёга? А вот и нет!
Не создавайте себе и больному сложностей, господа. Вы видите перед собой пациента со свежим переломом шейки бедренной кости. Вы абсолютно осознанно, на основании взвешенной, аргументированной (то, что аргументы должны быть надлежащим образом отражены в медицинской документации, даже не обсуждается) оценки перелома, состояния пациента приходите к выводу, что остеосинтез бессмысленен и бесперспективен – аплодисменты, фанфары!!! Вы – Врач (именно так, с большой буквы)! Далее, не дожидаясь результатов анализов и дополнительных методов обследования, которые позволят Вам исключить противопоказания к эндопротезированию (об этом в следующих главах моего романа), Вы, естественно, не забывая о профилактике тромбоэмболических осложнений, и лечении сопутствующих заболеваний начинаете больного с первого дня АКТИВИЗИРОВАТЬ! Обезболивающие препараты, жёсткая ЛФК. То есть, грубо говоря, берёте пациента одной рукой за шиворот пижамы, в другую руку берёте суковатую дубину и заставляете больного ходить с ПОЛНОЙ нагрузкой на травмированную конечность. Больной может использовать дополнительные средства опоры – костыли, ходунки, спинку стула. Счастье для такого больного, если у Вас в отделении работает толковый, активный и жестокий инструктор по лечебной физкультуре. Уверяю, через две, максимум три недели больной сам постучится в двери Вашего кабинета и поинтересуется своими дальнейшими перспективами. Если же больной пассивно лежит в кровати, абсолютно не желает с Вами сотрудничать, то гарантировано, операция будет сделана исключительно из любви к искусству и не приведёт к желаемому результату – возвращению к нормальной жизни. Если же больной активен с первого дня, то даже в случае отказа от оперативного лечения по медицинским показаниям, он покинет больницу на своих ногах и, в дальнейшем будет ходить с полной опорой на ложный сустав, в большинстве случаев даже с одним костылём, а то и с тростью. А, главное – жить, ЖИТЬ! Фантастика? Нет. Я пишу только о том, что сам видел, вижу, применял и применяю по сегодняшний день. Самое удивительное, что многие, естественно не все, но, повторяю, многие пациенты после такого курса ранней активизации отказываются от предлагаемого им эндопротезирования, по различным причинам (чаще всего – боязни операции), мотивируя это тем, что имеющееся у них качество жизни их вполне устраивает.
Первое лирическое отступление:
Год 1984, г. Москва, я -субординатор в травматологическом отделении одной из ГКБ г. Москвы. Операция – эндопротезирование тазобедренного сустава однополюсным протезом Мура-Цито по поводу перелома шейки бедренной кости больному 80- ти с копейками лет. Я на «крючках». В послеоперационном периоде весь букет всевозможных часто и редко встречающихся послеоперационных осложнений, потребовавший огромных усилий всего персонала для спасения пациента.
Диалог перед операцией:
Родственник пациента: Доктор, наш дедушка после операции будет ходить?
Врач, он же оператор: Лучше, чем молодой!
После героической победы над осложнениями, больной упорно играет в «красного партизана в лапах белогвардейцев», т.е. насмерть отказывается вступать в контакт с персоналом, а уж ходить и подавно. При осторожном сборе дополнительного анамнеза у родственников больного, всплывает, что пациент такой - последние 5 лет. На все попытки его активизировать, шипел и плевался; травму получил, когда его, брыкающегося, несли в ванную для принятия плановых санитарно-гигиенических процедур.
В итоге, когда наступил радостный момент выписки пациента под амбулаторное наблюдение врачом – травматологом по месту жительства, родственники отказались его забирать, резонно мотивируя это тем, что им обещали выдать на руки ходячего «дедушку».
В общем скандал был большой… О том как лечащий врач, он же оперирующий хирург прятался от заведующего отделением в служебном туалете, а заведующий пытался выломать в том туалете дверь, а мы его держали за руки, а он выделял пену и обещал раз и навсегда научить врача собирать анамнез, а тот из – за двери туалета жалобным голосом… Сюжет для хорошей крепкой современной пьесы. Короче, выписка больного произошла через профком и партком по месту работы сына больного (кто жил и работал в те благословленные времена, те поймут).
Второе лирическое отступление:
1987 г., г. Жуковский, Московской области. Я, молодой врач ортопед- травматолог травматологического отделения стационара приневолен сидеть, по системе ротации на амбулаторном приёме из-за болезни врача поликлиники.
В кабинет буквально «вваливается» очень активная, очень громогласная и, ну очень полная, пожилая (за 70 лет) женщина. Походка быстрая, но вразвалочку. Опирается на тросточку.
Она (с порога): Доктор, выпишите мне направление на снимки тазобедренных суставов, Мне для ВТЭКа надо.
Я (вальяжно): А что у Вас с суставами?
Она (как само собой разумеющееся): Да у меня шейки бёдер сломаны.
Я (с иронией): Давно?
Она (с готовностью): Слева пять лет назад, справа – три года как.
Я (с сарказмом): И что, ходите?
Она (глядя на меня как на дебила): А что, не видно?
Я (назидательно): Не валяйте дурака! На сломанных бёдрах не ходят! (умный, блин, жутко… А то! Шесть лет института, дежурства с первого курса, староста кружка травматологии, субординатура, интернатура, самостоятельные операции и вообще…)
Она (предскандальным тоном): Направление на снимки дадите?
Я (устало, явно не желая скандала): Да вот, пожалуйста.
Вышел вслед за ней из кабинета, покурил на улице и, вразвалочку в фотолабораторию.
Я: Снимок больной N. Готов?
Рентгенлаборант: Пли-и-з.
Описание Rg-граммы: На Rg-грамме таза с обоими тазобедренными суставами, в прямой проекции определяются ложные суставы шеек бедренных костей, асептические некрозы головок бедренных костей, значительное укорочение конечностей.
«Немая сцена» /Н.В.Гоголь/
В коридоре перед фотолабораторией ждёт свою жертву – меня, ехидная толстая одышливая бабка.
Она (медовым голосом): Ну?
Я (голосом амёбы): Ну-у-у…
Она (торжествующе): Вот! Понабрали тут умников!
Гордо удаляется по коридору, хромая, переваливаясь с ноги на ногу, опираясь на тросточку, но при этом, держа в другой руке объёмистую авоську с продуктами.
М, да-с, как говорится, моя самооценка ниже плинтуса.
И последнее, про переломы. Произведенное в срок и по ПОКАЗАНИЯМ эндопротезирование тазобедренного сустава у пожилого пациента с переломом шейки бедренной кости на сегодняшний день действительно является методом выбора, позволяющим вернуть человека к активной полноценной жизни.
Теперь о самом простом – заболевания и последствия травм тазобедренного сустава. Гнойные поражения и онкологию я специально не рассматриваю. Это совершенно отдельные отрасли медицины со своими прибамбасами и заморочками. Пусть этим занимаются соответствующие узкие специалисты, низкий им за это поклон. Исключение сделаю для гнойных осложнений операций эндопротезирования в соответствующем разделе моего повествования.
При рассмотрении показаний к эндопротезированию тазобедренного сустава неизбежно опять настойчиво всплывает вопрос «Зачем?».
Скажу максимально коротко и примитивно. Показаний для эндопротезирования тазобедренного сустава всего два. Первое – стойкий выраженный болевой синдром, связанный с патологией сустава, не поддающийся консервативному лечению. Второе- нарушение функции тазобедренного сустава, ведущее к отмечаемому самим больным снижению уровня качества его жизни. Ну и, конечно, их сочетание. Всё!
Вопрос: Как, «всё»?
Ответ: Так, «всё»!
Шок, недоумение. Как же? Тома написаны! Диссертации защищены! Целые институты пашут, все «в мыле». Скажите спасибо, что из всего написанного я вам выкристаллизовал основное и предельно достаточное.
Примерный диалог из повседневной жизни:
Пациент (нарисовываясь в дверях кабинета и проходя к столу): Доктор, скажите, пожалуйста, надо мне менять сустав?
Врач (в данном случае, Ваш покорный слуга): Нет!
Пациент (в лёгкой оторопи): А, вот мне говорят, что надо…
Врач: Кто говорит?
Пациент: Ну, там, в поликлинике. Потом я в другой больнице был. Там снимки посмотрели и сказали, что надо срочно оперировать, пока не поздно.
Врач («врубая Швейка»): Не поздно - что?
Пациент (слегка удивляясь тупости врача): Ну, это…оперировать же!
Врач (в том же ключе): Что оперировать?
Пациент (Мамочки! Куда я попал?): Сустав менять…
Врач (становясь серьёзным): На что жалуетесь?
Пациент (чуть не плача): Я же объясняю. Нога полгода как заболела. В поликлинике мне сначала форез на поясницу сделали, массаж сделали, пять каких-то уколов в ягодицу поставили, немного полегчало, затем у нас хирург из отпуска вышел, снимок ноги мне сделал и сказал, что тут надо сустав менять.
Врач (терпеливо): Вас то непосредственно, что беспокоит?
Больной (обречённо): Так ведь вот, снимок же… Говорят, поздно будет…
И так можно развлекаться тёплой задушевной беседой до бесконечности.
Знакомый случай?
Короче, такого больного оперировать НЕЛЬЗЯ, не взирая на то, что у него там на «снимках», которые, в данной конкретной ситуации нужно смотреть только с целью определить, возможно ли назначить этому пациенту курс комплексного консервативного лечения остеоартроза с целью снижения болевого синдрома и замедления дегенеративно – дистрофических процессов или консервативное лечение тут бессмысленно.
Читатель: Ага, попался!
Автор: Не попался!!! БЕСПЕРСПЕКТИВНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕ ОЗНАЧАЕТ НЕОБХОДИМОСТЬ НЕМЕДЛЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО.
Совсем не лирическое отступление:
«Должен помнить каждый сын,
Знать любой ребёнок…»
В.В. Маяковский.
- По данным международной статистики, летальность (интраоперационная и в ближайшем послеоперационном периоде) при операциях эндопротезирования крупных суставов составляет 5%. (Обращаю внимание на то, что именно СОСТАВЛЯЕТ, а не достигает!). В переводе на общедоступный язык, каждый двадцатый (20-й) пациент, решившийся на такого рода оперативное вмешательство, покидает больницу «вперёд ногами»;
- Частота послеоперационных инфекционных осложнений в хирургии (ортопедия – тоже хирургия) является, несмотря на все современные достижения в области асептики и антисептики, к сожалению, константой постоянной, составляющей 2 – 4% от общего количества выполненных оперативных вмешательств;
- Частота тромбоэмболических осложнений при подобных операциях составляет 70%, (Кто сказал 5-7%? С нетерпением жажду встречи с тобой, родной, на аттестационной комиссии). Другое дело, что 90% из этих 70-ти не диагностируются, но легче как-то не становится;
- По данным ВОЗ, частота септических осложнений при оперативных вмешательствах достигает до 2-х процентов;
- С увеличением во всём мире количества операций по «замене» суставов приобрёло большое значение явление «Индивидуальная непереносимость организмом пациента компонентов эндопротеза или продуктов его износа», приводящее к преждевременной нестабильности имплантата. (Плавный переход к пункту №6);
- Срок «службы» эндопротеза. Вот тут начинается самое интересное. Почти 99,9% пациентов, попадающих ко мне после консультаций в других ЛПУ, клятвенно утверждают, что им гарантировали от 25 до 35 лет срока службы эндопротеза. Коллеги! Друзья! Братья эндопротезисты и сестры эндопротезистки! Родные мои! Откройте книгу рекордов Гиннеса. Там в качестве мирового рекорда представлен тотальный «цементный» эндопротез тазобедренного сустава (ножка «банан» сэра Д. Чанли), прослуживший 30 лет больной с тяжёлой формой ревматоидного полиартрита, т.е., в силу своего основного заболевания, «эксплуатировавшей» свой имплантат по минимуму (проведшей все эти годы в кресле – каталке).
Откройте т.н. ежегодный «Скандинавский регистр», где ежегодно анализируются на протяжении десятков лет результаты операций эндопротезирования крупных суставов по всему цивилизованному миру. Открыли? Вникли? 10-15 лет, господа! Можно, конечно надуть щёки и начать вещать, что, мол по данным требологических испытаний, износ вкладыша современного имплантата составляет столько-то долей миллиметра за столько-то тысяч циклов при нагрузке столько-то килограммов на один квадратный сантиметр и, следовательно срок службы эндопротеза до полного износа 200-300 лет… Ля-ля-ля… Бла-бла-бла… Забыли, что тазовый и бедренный компоненты эндопротеза крепятся к одноимённым костям, которые, вместе с окружающими их мягкими тканями являются живыми человеческими органами, такими же, как сердце, печень, лёгкие и прочее. А органы имеют нехорошую тенденцию стареть, изнашиваться и каким-то образам реагировать на наличие в них инородных тел и продуктов износа трущихся (а куда денешься?) компонентов эндопротеза. Господи! Да если кто-нибудь, когда-нибудь предложит 100% гарантированный способ предотвращения возникновения нестабильности эндопротеза, благодарное человечество отольет ему памятник в полный рост из чистого золота с платиновыми зубами. Памятник, правда, будет надгробным (см. судьбу бедняги, научившегося выращивать суставы в «пробирке»). А, пока этого не произошло, мы так и будем менять протезы каждые 10-15 лет.
7. И, напоследок, чисто ятрогенные «фишки», как-то: тракционный синдром (он же – неврит большеберцовой порции бедренного нерва), перипротезные переломы, вывихи головки эндопротеза из-за неправильной ориентации его компонентов…
Резюме: Операция тотального эндопротезирования относится к операциям высшей категории сложности и степени операционного риска, сопровождается травматизацией мягких тканей, зачастую массивной кровопотерей, иногда может закончиться гибелью пациента по независящим от врача причинам, итогом которой, в случае благоприятного исхода, служит временное (10-15, а, иногда и 5-7 лет) исчезновение болевого синдрома и улучшение качества жизни больного.
Всё вышеперечисленное должен знать не только врач, занятый активной оперативной деятельностью, но и врач амбулаторно – поликлинического звена, «подбивающий» пациента на «замену» сустава. Главное – это должен знать пациент, «равно, как и его родственники»/П.П. Шариков/. На бюрократическом языке это звучит как «Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство». Архиважнецкая бумажка, товарищи. Не шучу!
Есть такое выражение, что о некоторых операциях больной должен просить врача «стоя на коленях» - 100% наш случай!
«Если ты думаешь: есть тебе или не есть – не ешь!
Если ты думаешь: умереть тебе или не умереть – умри!»
«Хогакурё, или сокрытое в листве». (Кодекс бусидо самураев)./Япония, 18 век/
Применительно к нашему случаю. Если больной сомневается, оперироваться ему или нет – не оперируй!
В древней Персии члены ОПГ (организованных преступных группировок) называли себя труднопроизносимым словом, которое переводится, как «пусть моя голова на воротах висит». Так вот, если на лице и в глазах стоящего перед Вами пациента огненными буквами начертано это самое слово – он Ваш!
ГЛАВА № 2 «КОМУ?»
Итак, мы, совместно с пациентом пришли к выводу о том, что операция ему показана:
Красавцы! Вникайте:
Список анализов для операции
1. Общий анализ крови &nnbsp;
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимия крови, коагулограмма.
4. Группа крови, Rh-фактор.
5. Кровь на ВИЧ, RW, гепатиты В и С.
6. Флюорография, обзорная Rg лёгких.
7. ЭКГ с расшифровкой.
8. Заключение терапевта и психиатра.
9. Справка от стоматолога о санации полости рта.
10. УЗИ сосудов (артерий и, главным образом, вен нижних конечностей) и заключение сосудистого хирурга.
11. Заключение уролога, гинеколога.
12. Заключение дерматовенеролога.
13. Rg:
а) таза с обоими тазобедренными суставами;
б) поражённого тазобедренного сустава в проекции на расстоянии Rg трубки 115см.
14. КТ или МРТ поражённого сустава
15. Спирография.
16. Эзофагогастродуаденоскопия.
А, теперь, по пунктам:
- без комментариев;
- без комментариев;
- без комментариев;
- без комментариев;
- без комментариев;
- без комментариев, однако, анестезиологи очень часто не удовлетворяются описанием флюорограммы, а требуют, для сравнения, RG – лёгких. Хочу сказать, при естественном антагонизме между хирургами и анестезиологами, тут они правы на 100% , и вообще, постарайтесь дружить с анестезиологами! Они очень хорошие люди, грамотные врачи, но, немножечко закомплексованы, т.е., типа, мы делаем одно и то-же дело, а все почести – операторам! Господа травматологи, оставьте свои амбиции!!!
7. ЭКГ с расшифровкой, без комментариев.
8. Заключение терапевта и психиатра. А, теперь, притормозите! На секундочку!
Терапевт – всё ясно! Психиатр - смотри всё выше написанное. Подобное высокотравматичное вмешательство может спровоцировать обострение скрытого психического заболевания.
Маленький пример из клинической практики.
Больной – доктор физико –математических наук, профессор, после операции стал видеть в отделении собак, экзотических рыб, и т.д. и т.п..
Последующее лечение в специализированном психоневрологическом лечебном учреждении.
Господа, я был в этой больнице, видел этого больного. "Существо", лежащее в «вязках». Контрактуры во всех суставах, всех конечностей! Дальше – оссифицирующий миозит передней группы мышц всех верхних и нижних конечностей.
Кошмар кошмарный!!! Еле отбил.
Сейчас, этот больной, усилиями родственников, и коллег по работе, жив, здоров и трудится на благо нашей великой Родины.
Неплохой конечный результат,
- без комментариев;
- А вот тут, господа, очень, внимательно! Напоминаю, что, летальность при наших вмешательствах составляет 5%, а из этого числа- 90% тромбоэмболические осложнения, и, мальчики – девочки, если вам не надоело носить белый халат, данное обследование необходимо. Акцентирую обязательность наличия грамотной записи сосудистого хирурга. Отписка в духе «оперативное вмешательство не противопоказано» не катит. Необходимо, чтобы сосудистый хирург отразил в своём заключении диагноз, при наличии патологии со стороны вен нижних конечностей указал на необходимость или отсутствие необходимости операций на венах, расписал подробно меры профилактики тромбоэмболических осложнений. А как же в случае свежих переломов? –спросите Вы. Отвечаю: так же. Никто не отменял установку зонтичных фильтров (временных или постоянных) или симультанное проведение сразу кроссэктомии и эндопротезирования. Жизнь больного и свобода доктора того стоит.
- без комментариев;
- без комментариев;
- приведённое расстояние трубки связано с тем, что шаблоны для предоперационного планирования сделаны именно для рентгенограмм, произведенных с этого расстояния;
- А куда денешься? Третье тысячелетие на дворе, господа! А, если серьёзно, то эти методы исследования необходимы даже в случае просто обращения пациента с жалобами на боли в крупных суставах. У меня было, за всю мою карьеру, три случая, когда при рентгенологической картине артроза на КТ выползала жуткая онкология с метастазами в области вертлужной впадины, большого вертела и проксимального отдела диафиза бедренной кости. Причём выявлены они были впервые, и повторяю, Rg ничегошеньки не показывала. Вот бы был сюрприз на операции! Вот бы назначил физиотерапию при отказе от операции! Всего три? - спросите Вы. Поверьте на слово, господа, этих трёх хватило по самые гланды.
- На-а-до! Вдруг в послеоперационном периоде закрадётся лёгкое такое подозрение на возможную тромбоэмболию мелких ветвей лёгочной артерии? Здесь без задокументированной картины функции лёгких в предоперационном периоде никуда.
- А как же! Не приходилось наблюдать, как у прооперированного больного в довесок к кровопотере после Вашего доблестного хирургического вмешательства начинается потеря драгоценной красной жидкости в результате желудочно-кишечного кровотечения? Нет? И, слава Богу! Хватает и одного раза, чтобы отправлять к гастроскописту всех своих пациентов.
И тем не менее, всего, конечно, не предугадаешь...
И, ещё. Английские ортопеды, с их слов, перед принятием решения об эндопротезировании всегда ориентируются на индекс «ТТ» (tooth-tattoo), то есть, если количество зубов во рту пациента превышает количество татуировок на его теле, то вперёд с песнями, а если наоборот, постараемся обойтись без операции (здоровее будем).
Возможные осложнения в моей практике. Из более 2000 прооперированных пациентов были отмечены следующие осложнения при эндопротезировании:
1) Интраоперационные:
а) у одной пациентки – ДВС синдром на фоне гемотрансфузии, закончившийся смертью больной в раннем послеоперационном периоде;
б) в четырёх случаях - перелом проксимального метафиза бедренной кости;
в) в одном случае - перфорация диафиза бедра ревизионной ножкой Вагнера;
2) Послеоперационные:
а) тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии с летальным исходом, в одном случае у пациентки 74 лет на 21–е сутки после операции, в другом – у пациента 47 лет на 8-е сутки после операции;
б) вывих головки эндопротеза - в 3 случаях, из них-в одном случае был неправильно ориентирован тазовый компонент эндопротеза, и в двух – нарушения больными послеоперационного режима;
в) неврит малоберцовой порции седалищного нерва - в одном случае;
3) отдалённые:
а) расшатывание и нестабильность вертлужного компонента эндопротеза у одной пациентки, связанный, по нашему мнению с индивидуальной непереносимостью организмом пациентки компонентов эндопротеза, тем более что у неё был установлен протез с парой трения «металл – металл»;
б) в двух случаях - разрушение полиэтиленовых чашек эндопротеза «Керамед» через 3 года после операции;
в) позднее, более чем через год, нагноение эндопротеза коленного сустава, потребовавшее удаления имплантата с последующим артродезом сустава;
г) 2 случая - менее чем через год – нагноения в области операции, потребовавшие удаления эндопротеза с установкой спейсера, и последующей (через полгода) операцией установки ревизионного эндопротеза.
Хотя предельно понятно, что полностью избежать осложнений при эндопротезировании невозможно, но, всё таки при соблюдении некоторых правил и приёмов можно свести их количество к минимуму.
Первое правило - выбор эндопротеза. При выборе эндопротеза необходимо руководствоваться возрастом пациента, диагнозом, состоянием здоровья пациента вообще и состоянием его опорно-двигательного аппарата в частности. Немаловажное значение имеет цена имплантата. В настоящее время существует значительный выбор эндопротезов различных конструкций и систем разных фирм производителей, которые крайне заинтересованы в сбыте своей продукции, но я путём сравнения и анализа собственного и чужого опыта, пришел к следующему выводу: Принципиальная позиция - категорический отказ от установки заведомо некачественных, или имеющих сомнительную репутацию на отечественном и мировом рынке медицинских изделий, эндопротезов. В любой клинике мы должны самостоятельно решать, что будут использовать в своей практике, а что - нет.
Вообще необходимо максимально сократить противопоказания к эндопротезированию, понимая, что для большинства обратившихся к нам больных отказ отнимает всякую надежду на нормальное существование, а то и на существование вовсе.
Дальше - предоперационное планирование. После того как решение об оперативном лечении пациента принято, производится выбор модели имплантата. В случае замены тазобедренного сустава отдаётся безусловное предпочтение тотальным эндопротезам. Планирование проводится по классической схеме Мюллера с использованием горизонтального негатоскопа, рентгенограмм, шаблонов и кальки. Так же в ходе предоперационного планирования определяются виды тазового и бедренного компонента в зависимости от рентгенологической степени выраженности патологического процесса, формы вертлужной впадины и канала бедренной кости, кортико – морфологического индекса, выраженности остеопороза по индексу Сингха. Тогда же решается вопрос о необходимости костной пластики и установки антипротрузионного кольца. Необходимо отметить, что не должно быть никаких пристрастий или, наоборот, предубеждений в плане выбора цементной или бесцементной модели имплантата. Должен устанавливаться тот эндопротез, который оптимально соответствует данному конкретному больному. После предоперационного планирования необходимо знать, как будет проходить операция. Импровизация в ходе операции недопустима, любое отклонение от намеченного плана должно рассматриваться как чрезвычайное происшествие и подвергаться самому тщательному анализу и разбору.
Дальше - операционная техника. Пациент, соглашаясь на операцию, вверяет в руки хирурга свою жизнь и здоровье. Эндопротезирование - операция не из самых простых. Во время каждой операции хирург оттачивает и совершенствует свою операционную технику, зачастую сталкиваясь с тем, чего он не видел и с чем не встречался раньше. В связи с этим в клинике должно быть ограничено количество врачей, занимающихся эндопротезированием. Хирург, владеющий техникой эндопротезирования, должен оперировать, насколько ему позволяют силы, количество пациентов и оснащение клиники, а не ждать своей очереди в операционную, забывая те бесценные навыки, которые он приобрёл в ходе предыдущей практики. При каждой операции необходимо помнить, что малейшая погрешность в технике, начиная от укладки больного на операционном столе и, заканчивая зашиванием послеоперационной раны, может привести, а в большинстве случаев и приводит к перечисленным выше осложнениям.
Очень важно - оснащение операционной. Эндопротезирование не может производиться «на коленке», то есть у хирургической и анестезиологической бригад, в обязательном порядке, должно быть самое современное оборудование и инструментарий, позволяющие исключить даже гипотетическую возможность возникновения осложнений или изменений в ходе операции из – за нехватки того или иного инструмента, аппарата или лекарственного препарата.
Ну и, наконец - ведение больного в до - и послеоперационном периоде. Пациенты должны ещё до операции научиться передвигаться с помощью костылей, пользоваться судном, полностью уяснить для себя и отрепетировать объём разрешённых в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде движений. Средний и младший медицинский персонал должен быть специально обучен работе с такими пациентами, а поднимает больного в первые дни после операции и «ставит его на костыли» лечащий врач.
Из всего вышесказанного получается, что эндопротезирование крупных суставов - это комплексная задача, успешное решение которой зависит от определения показаний к операции, оптимального выбора эндопротеза, тщательного предоперационного планирования, операционной техники и опыта хирурга, оснащения клиники, обученности медицинского персонала и, главное, понимания всеми участниками процесса, от врача и больного до инструктора лечебной физкультуры и санитарки - буфетчицы, смысла происходящего, его важности и необходимости.